NOM ___________________________ PRENOM ___________________________________

ADRESSE __________________________________________________________________

CODE POSTAL ________VILLE _________________________PAYS _____________________

TELEPHONE _____________________________

DATE D’ARRIVEE ____________________ avant 12 h

DATE DE DEPART ____________________ avant 10 h

NOMBRE DE PERSONNES _____________ DONT _____________ Enfants de moins de 7 ans

CARAVANE : OUI NON

TENTE : OUI NON

ELECTRICITE (6 ampères): OUI NON

ELECTRICITE (10 ampères): OUI NON

ANIMAL : OUI NON  Nombre et race : __________________________

VOITURE SUPPLEMENTAIRE : OUI NON Si OUI Combien : _____________